基本信息。记录患者的姓名、性别、年龄、住院号（或门诊号）等基本信息1。

主诉和现病史。详细描述患者的主诉（即最主要的症状和体征），以及现病史（即患者当前的病情和病程），包括症状的出现、变化和缓解情况2