1·首先是自己的身份信息,姓名、性别、年龄、身份证号、手机号,还有近期的一寸彩色照片。再就是详细的送达地址,这个一定要填的准确,要详细一下一直到门牌号是多少。
2·然后用人单位的信息,用人单位的名称、地址还有用人单位的联系人,还有用人单位的联系人的手机号,如果说有座机电话也一并给写上,没有也可以不填。
3·然后工伤认定的相关信息,相关的工伤认定决定书的编号、工伤时间、工伤部位,还有工伤原因就在工伤认定书上面摘抄就可以了。最主要的就是工伤认定决定书中所载的医疗诊断结论。如果说工伤认定书的医疗诊断结论没有写的完全,那么要提前去申请复议,如果说写的比较全,就把上面的诊断结论摘抄下来就可以了。
4·然后再就是申报事项确认栏,是单位申请就勾选,单位是个人申请或者近亲属就选个人或者近亲属。然后就是申请鉴定类型在这里打勾就行了。如果说是初次鉴定就在初次鉴定打勾,如果是复查鉴定就在复查鉴定这里打勾就可以了。
5·还有就是辅助器具,如果说有辅助器具也一定在这里打勾。还有就是其他如果想鉴定停工留薪期,在这里一并打勾写上停工留薪期鉴定。然后再就是申请人签名,这里签字按手印,写上当天的日期。还有单位如果配合,单位盖好公章写好日期,如果单位不配合也不要紧